ข้อมูลร้านค้า

ชื่อ-สกุล (ผู้ดำเนินการตามใบอนุญาตขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล) *

ชื่อ-สกุล (ผู้รับอนุญาตให้ประกอบกิจการ ขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล) *

เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ *

ชื่อสถานประกอบการ *


ที่อยู่สถานประกอบการ *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

ชื่อผู้ติดต่อ *

หมายเลขโทรศัพท์ผู้ติดต่อ *

วันเดือนปีเกิด *

เลขประจำตัวผู้เสียภาษี *

Line ID


ข้อมูลเอกสารที่ใช้ประกอบการสมัครสมาชิก

รหัสความปลอดภัย*