ยา สินค้าสุขภาพ อุปกรณ์การแพทย์ มีบริการขนส่ง ครบจบในที่เดียว
ชื่อ-สกุล (ผู้ดำเนินการตามใบอนุญาตขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล) *
ชื่อ-สกุล (ผู้รับอนุญาตให้ประกอบกิจการ ขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล) *
เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ *
ชื่อสถานประกอบการ *
ที่อยู่สถานประกอบการ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
ชื่อผู้ติดต่อ *
หมายเลขโทรศัพท์ผู้ติดต่อ *
วันเดือนปีเกิด *
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี *
Line ID
รหัสความปลอดภัย*